2025年4月18日4時(shí)50分左右，鄯善縣華順礦業(yè)有限公司選礦廠球磨車間南側(cè)一號料倉上料口發(fā)生一起窒息事故，造成1人受傷，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失104萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號）和《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》（自治區(qū)人民政府主席令第196號）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)報(bào)請鄯善縣人民政府同意，成立由縣分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，縣紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會為成員單位的事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、現(xiàn)場模擬，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過及原因，對事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)。認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，針對事故原因提出防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故單位概況
鄯善縣華順礦業(yè)有限公司，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：何某生；經(jīng)營范圍：非煤礦山礦產(chǎn)資源開采；煤炭開采；建設(shè)工程施工；有色金屬壓延加工；礦物洗選加工；煤制活性炭及其他煤炭加工等。營業(yè)期限：2007年7月17日至無固定期限。公司合伙人：徐某金，系負(fù)責(zé)聯(lián)系選廠加工所需原料及礦產(chǎn)品銷售業(yè)務(wù)。公司地址：新疆吐魯番市鄯善縣迪坎鄉(xiāng)玉爾門村5組11號（石油伴線路東側(cè)）。
（二）安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)立情況
公司法定代表人：何某生，負(fù)責(zé)該公司生產(chǎn)經(jīng)營等全面工作，為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證已逾期，于2025年3月在吐魯番市溢思達(dá)安全技術(shù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)報(bào)名參加培訓(xùn)。廠長：莫某新，負(fù)責(zé)生產(chǎn)加工車間生產(chǎn)、安全管理工作，2023年7月3日取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，有效期至2026年7月2日。安全管理員：姚某男，2024年6月2日取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，有效期至2027年6月1日，只負(fù)責(zé)該公司安全生產(chǎn)相關(guān)手續(xù)辦理及檔案資料收集。
（三）安全監(jiān)管情況
1.行業(yè)監(jiān)管情況：2025年3月10日，鄯善縣華順礦業(yè)有限公司向鄯善縣應(yīng)急管理局提出復(fù)產(chǎn)申請，3月12日縣應(yīng)急管理局組織執(zhí)法人員對公司開展復(fù)產(chǎn)前安全檢查，共檢查發(fā)現(xiàn)一般隱患問題13條，責(zé)令公司于3月27日前整改完畢。4月2日經(jīng)鄯善縣應(yīng)急管理局復(fù)查，13條問題隱患均已整改完成，公司具備復(fù)產(chǎn)的安全生產(chǎn)條件。
2.屬地管理情況：鄯善縣迪坎鎮(zhèn)政府作為屬地管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)，對鄯善縣華順礦業(yè)有限公司分別于1月23日、2月13日、3月30日共計(jì)開展巡查檢查3次，發(fā)現(xiàn)問題隱患5條，責(zé)令公司當(dāng)場整改。
3.公司安全管理情況：4月2日公司通過安全驗(yàn)收恢復(fù)生產(chǎn)，截至4月18日事故發(fā)生時(shí)，公司共開展隱患排查9次，排查一般隱患13條，投入整改資金1450元。制定年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，每月開展一次員工安全教育培訓(xùn)，共開展2次員工安全教育培訓(xùn)。制定年度應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃，按照計(jì)劃開展火災(zāi)應(yīng)急演練1次。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2025年4月18日0時(shí)，鄯善縣華順礦業(yè)有限公司選礦廠1號球磨機(jī)工人熱某某·艾力尼亞孜（兼任班長）、2號球磨機(jī)工阿某某·牙克甫、浸出罐工阿某某·阿不都力三人為一個(gè)班組接夜班作業(yè)。
03時(shí)35分，熱某某·艾力尼亞孜給阿某某·阿不都力發(fā)微信通知把攪拌桶水開大一些。阿某某·阿不都力按通知要求把水開大后，返回自己工作崗位。
03時(shí)41分23秒，熱某某·艾力尼亞孜從1號球磨機(jī)工作臺下來往2號球磨機(jī)方向走。
03時(shí)42分01秒，熱某某·艾力尼亞孜從2號球磨機(jī)車間南門進(jìn)入，后從東側(cè)門出來手握鋼釬走向一號料倉方向。
03時(shí)42分46秒，熱某某·艾力尼亞孜手拿鋼釬，順著爬梯爬上1號料倉頂部，并使用鋼釬清理料倉板結(jié)礦石。
03時(shí)44分31秒，鏟車司機(jī)白某某·尼亞孜按照規(guī)定時(shí)間駕駛鏟車在料場進(jìn)行裝料。
03時(shí)44分52秒，熱某某·艾力尼亞孜在上料口使用鋼釬對料倉板結(jié)的礦石進(jìn)行清理時(shí)不慎掉入料倉。
03時(shí)45分29秒，白某某·尼亞孜駕駛鏟車開始給1號料倉上料，每次鏟裝礦料5噸，共計(jì)7次，約35噸。
03時(shí)55分，鏟車司機(jī)白某某·尼亞孜在微信群內(nèi)發(fā)布上料結(jié)束信息后，阿某某·牙克甫發(fā)現(xiàn)1號球磨機(jī)工不在崗，過了10分鐘再次看還是不在，立即聯(lián)系同班組看管浸出罐工阿某某·阿不都力說1號球磨機(jī)工熱某某·艾力尼亞孜不見了，2人立即尋找，找了大概25分鐘左右沒有找到熱某某·艾力尼亞孜。
04時(shí)41分，阿某某·牙克甫打電話向廠長莫某新匯報(bào)找不見熱某某·艾力尼亞孜了，之后莫某新立即到車間尋找。
05時(shí)02分，莫某新查看手機(jī)視頻監(jiān)控，看到熱某某·艾力尼亞孜從1號球磨車間往料倉方向走后再未返回，并且清理料倉板結(jié)的鋼釬也不在，懷疑熱某某·艾力尼亞孜可能掉入料倉，立即安排機(jī)修班張某龍對料倉底部切割查看。
05時(shí)20分，張某龍對料倉西側(cè)底部進(jìn)行切割，排放三分之一礦料時(shí)，發(fā)現(xiàn)了熱某某·艾力尼亞孜掩埋在料倉底部，由于切口小無法將人救出。
05時(shí)39分25秒，張某龍根據(jù)傷者位置對料倉南側(cè)底部進(jìn)行切割，排放了三分之二的料時(shí)，將熱某某·艾力尼亞孜救出，立即進(jìn)行搶救。
05時(shí)44分15秒，莫某新給公司法人何某生打電話報(bào)告事故情況，何某生接到報(bào)告后，讓其立即撥打120急救電話，并用車將熱某某·艾力尼亞孜送往鄯善縣人民醫(yī)院搶救。
05時(shí)45分，莫某新?lián)艽蛄?20急救電話，05時(shí)48分41秒將傷者抬上車送往縣人民醫(yī)院，19時(shí)12分，熱某某·艾力尼亞孜經(jīng)搶救無效死亡。
（二）事故現(xiàn)場勘查情況及示意圖
1.現(xiàn)場勘查情況：事故現(xiàn)場位于鄯善縣迪坎鎮(zhèn)鄯善縣華順礦業(yè)有限公司選礦廠球磨車間1號料倉，料倉高4米、邊長為4.6米，料倉內(nèi)成漏斗型，上寬下窄，料倉內(nèi)板結(jié)附有礦石，料倉頂部與人員掉落位置約2.5米，鋼釬掉入料倉底部，鋼釬長1.8米。料倉東北角懸掛有直行爬梯，高3米，無扶手。料倉出料口離地面1.5米，出料口下方堆有礦石約25-30立方米，料倉北側(cè)為2號球磨車間，距離0.3米，料倉南側(cè)為1號球磨機(jī)，距離7米。
2.現(xiàn)場平面示意圖：
（三）事故應(yīng)急救援處置
2025年4月18日8時(shí)05分，鄯善縣應(yīng)急管理局接到鄯善縣華順礦業(yè)有限公司報(bào)告后，第一時(shí)間向縣委、縣人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并立即組織人員趕往事故現(xiàn)場，開展應(yīng)急處置。4月19日，報(bào)請縣人民政府成立“4·18”事故調(diào)查組，調(diào)查組由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、總工會、紀(jì)委監(jiān)委等部門為成員對該起事故進(jìn)行調(diào)查，并要求迪坎鎮(zhèn)政府及企業(yè)積極妥善做好善后工作。
（四）事故應(yīng)急救援評估
事故發(fā)生后，公司第一時(shí)間啟動事故應(yīng)急預(yù)案，廠長立即組織現(xiàn)場人員對當(dāng)事人進(jìn)行搜尋，同時(shí)電話向公司主要負(fù)責(zé)人報(bào)告，在確定當(dāng)事人位置后，立即組織機(jī)修班對料倉進(jìn)行切割，將受傷人員救出，撥打120救援，并將事故情況上報(bào)縣應(yīng)急管理局，屬地政府及公司第一時(shí)間聯(lián)系死者家屬于當(dāng)日完成善后賠付工作，此次事故處置及時(shí)有序，未造成不良社會影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
（一）死者基本情況
熱某某·艾力尼亞孜，男，維吾爾族，42歲，戶籍所在地：新疆鄯善縣迪坎鎮(zhèn)玉爾門村2組14號，生前系鄯善縣華順礦業(yè)有限公司1號球磨機(jī)工人，2022年入職。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
事故共計(jì)造成經(jīng)濟(jì)損失104萬元，其中喪葬費(fèi)4萬元，死亡賠償100萬元。
四、事故原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
一號車間球磨工熱某某·艾力尼亞孜安全生產(chǎn)意識淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識能力不足，違反勞動紀(jì)律，擅自爬上料倉，對料倉板結(jié)礦石進(jìn)行清理時(shí)不慎跌入料倉，鏟車駕駛員白某某·尼亞孜在不知道熱某某·艾力尼亞孜跌入料倉的情況下，按照規(guī)定時(shí)間上料，致使其意外被礦料掩埋窒息死亡。
（二）間接原因
鄯善縣華順礦業(yè)有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未及時(shí)健全完善料倉安全管理制度，料倉堵塞處置流程不明確，檢維修管理制度中缺少爬梯的管控措施；安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識能力不足，出現(xiàn)多次冒險(xiǎn)登高搗料違反勞動紀(jì)律的行為；安全生產(chǎn)投入不足，未對一號料倉底部振動器進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測，未能及時(shí)更換性能更可靠、效果更好的振動器，未對料倉頂部設(shè)置可靠的防護(hù)裝置；隱患排查不到位，未對重點(diǎn)部位（料倉）設(shè)置明顯的安全禁止標(biāo)志，對料倉頂部長期懸掛檢修爬梯的隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，“4·18”窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員處理建議
（一）免于追究責(zé)任人員
熱某某·艾力尼亞孜，生前系鄯善縣華順礦業(yè)有限公司1號球磨機(jī)工人，安全意識淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識能力不足，多次違反勞動紀(jì)律，擅自爬上料倉對料倉內(nèi)板結(jié)礦石進(jìn)行清理時(shí)，不慎跌入料倉，被礦料掩埋窒息死亡，對此事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于熱某某·艾力尼亞孜已在事故中死亡，故免于追究責(zé)任。
（二）對事故單位處理建議
鄯善縣華順礦業(yè)有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未及時(shí)健全完善料倉安全管理制度，料倉堵塞處置流程不明確，檢維修管理制度中缺少爬梯的管控措施；安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識能力不足，出現(xiàn)多次冒險(xiǎn)登高搗料違反勞動紀(jì)律的行為；安全生產(chǎn)投入不足，未對一號料倉底部振動器進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測，未能及時(shí)更換性能更可靠、效果更好的振動器，未對料倉頂部設(shè)置可靠的防護(hù)裝置；隱患排查不到位，未對重點(diǎn)部位（料倉）設(shè)置明顯的安全禁止標(biāo)志，對料倉頂部長期懸掛檢修爬梯的隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除。
違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款[]、第二十二條第二款[]、第二十三條第一款[]、第二十八條第一款[]、第三十五條[]、第三十六條第二款[]、第四十一條第二款[]、第四十四條第一款[]規(guī)定，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)[]規(guī)定，對鄯善縣華順礦業(yè)有限公司進(jìn)行處理。
（三）對事故相關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1.何某生：作為公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全生產(chǎn)管理職責(zé)履職不到位，未及時(shí)組織修訂料倉安全管理制度及操作規(guī)程；安全生產(chǎn)投入不足，對料倉振動器未及時(shí)更換，料倉頂部未設(shè)置安全防護(hù)裝置；督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對料倉長期懸掛檢修爬梯的隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除，對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)、第四項(xiàng)、第五項(xiàng)[]規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)[]，建議由縣應(yīng)急管理局對公司法定代表人何某生依法依規(guī)進(jìn)行處理。
2.莫某新：作為廠長，現(xiàn)場安全管理負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，未及時(shí)參與修訂料倉安全管理制度及崗位操作規(guī)程；安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識能力不足；隱患排查不到位，對重點(diǎn)部位（料倉）未設(shè)置
明顯的安全禁止標(biāo)志，對料倉頂部長期懸掛檢修爬梯的隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除；制止和糾正違章行為不到位，對作業(yè)人員多次出現(xiàn)違反勞動紀(jì)律冒險(xiǎn)從事登高搗料的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。對此次事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)[]，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[]，建議由縣應(yīng)急管理局對選礦廠廠長莫某新依法依規(guī)進(jìn)行處理。
六、事故教訓(xùn)
一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未及時(shí)修訂料倉安全管理制度及操作規(guī)程，制度體系存在明顯漏洞；二是安全生產(chǎn)投入不足，缺少對設(shè)施設(shè)備及防護(hù)裝置在安全生產(chǎn)上的投入，未對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行及時(shí)的檢查、檢測、更換；三是安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄、風(fēng)險(xiǎn)辨識能力不足，多次出現(xiàn)違反勞動紀(jì)律、冒險(xiǎn)從事登高搗料的行為；四是隱患排查不到位，未對重點(diǎn)部位（料倉）設(shè)置明顯的安全禁止標(biāo)志，未能及時(shí)有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
七、事故整改和防范措施
鄯善縣華順礦業(yè)有限公司：要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全管理制度。加大安全生產(chǎn)投入，全面排查現(xiàn)場的安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)增設(shè)安全防護(hù)裝置，對廠內(nèi)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行全面檢查和檢測、維修，根據(jù)檢測結(jié)果及時(shí)更換為性能更可靠、效果更好的裝置。加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)安全管理制度，確保作業(yè)人員全面掌握安全風(fēng)險(xiǎn)及管控措施，全面熟知崗位安全操作規(guī)程，自覺養(yǎng)成安全規(guī)范的操作習(xí)慣，增強(qiáng)反“三違”意識。加大隱患排查力度，及時(shí)消除像爬梯長期懸掛等隱患。建立健全重點(diǎn)區(qū)域（如料倉）的隱患排查臺賬，對排查出的隱患實(shí)行閉環(huán)管理，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類安全隱患，堅(jiān)決防范此類事故再次發(fā)生。
鄯善縣應(yīng)急管理局：督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員七項(xiàng)職責(zé)，指導(dǎo)監(jiān)管企業(yè)加強(qiáng)隱患排查治理工作，加大安全生產(chǎn)投入，強(qiáng)化員工安全教育培訓(xùn)，切實(shí)消除各類事故隱患，確保生產(chǎn)安全。
迪坎鎮(zhèn)人民政府：要嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，加大巡查檢查力度，對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位開展全面排查，發(fā)現(xiàn)事故隱患督促企業(yè)及時(shí)消除，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。
